試管嬰兒療程 & 試管嬰兒流程

*(試管療程第一個月)不孕症原因篩檢,月經出血的第2-3天抽血測基礎賀爾蒙及感染篩檢與卵子庫存量評估,    超音波檢查, 月經乾淨完排檢程做子宮輸卵管攝影(+/- 子宮鏡, +/-腹腔鏡 )檢查,先生精液檢查分析(檢查前3天不要有性行為).  

          (試管療程第二個月)夫妻帶結婚證明及雙方身份證簽署試管嬰兒療程同意書,  月經出血第2至4天開始打排卵針(實際打針天數約7-8天)並安排月經第7天之後每2天追蹤一次卵泡大小,直到卵泡成熟打破卵針, 34-40小時後取卵(因人而異),取卵手術當天先生取精(或者用解凍保存的精子)，太太接受靜脈點滴麻醉睡著後經陰道超音波導引下取卵. 取卵後後3-5天將胚胎植入子宮(35歲以下放1-2顆胚胎   , 36-37歲放3顆, 大於38歲者最多只能放4顆胚胎),多餘胚胎則冷凍保存(最多冰10年),植入後按計劃單使用黃體素二週後須回診驗孕及抽血確認成功.

門診表

***子宮內膜容受性***

高齡婦女試管嬰兒治療時,卵巢刺激和體外受精後,胚胎子宮內膜不同步移植缺點

    最新的回顧性研究(doi:10.1016/j.rbmo.2016.04.008)納入1169例行自體新鮮囊胚轉移。主要觀察指標是通過延遲（6天）囊胚移植或升高排卵前血清孕酮濃度定義的異步胚胎移植( asynchronous transfer)。與小於35歲的患者相比，超過35歲增加異步移植風險，包括提早發生孕激素(P4)升高或延遲囊胚移植至少一個風險因素的危險度（RR 1.36; 95％CI 1.24至1.50）。老年組增加了同時具這兩個危險因素（RR 1.61，95％CI 1.17 2.21）風險。在患者小於35歲，取卵後第5天胚胎移植和孕酮低時,每次移植的活產率為62.9％，延遲到第6天才胚胎移植合併有抽血孕激素升高狀況時則每次移植的活產率下降至27.9％。在患者超過35歲，取卵後第5天胚胎移植和孕酮低時每次移植的活產率分別為38.0％，延遲到第6天才胚胎移植合併有抽血孕激素升高狀況時則每次移植的活產率下降至18.1％。推測在”高齡”和”異步移植胚胎”的因素下,可能是這群婦女試管嬰兒活產率低的原因之一。

李永全主任的建議:

建議打排卵針時持續追蹤孕酮血中濃度,若有疑似出現會不同步移植的狀況出現,寧可冷凍胚胎休息一個月再來植入,可能懷孕率會好一點 !

關鍵詞

• 異步 ;

• 囊胚移植 ;

• 子宮內膜容受性 ;

• 試管嬰兒 ;

• 同步

  根據最新的2016年5月號免疫學快報,如果有3項以上的免疫學偏差(ID, immune deviations)又合併試管嬰兒反覆著床失敗的這群人,可能使用IVIG(免疫球蛋白)較有可能逆轉局勢增加著床率及活產率,反而是只有1-2項免疫學偏差的人用了IVIG(免疫球蛋白)沒有特別增加著床率及活產率! 不值得浪費錢去打如此高價藥物,使用前應三思!!!

免疫學偏差(ID, immune deviations):

1. 上升的HLA DR in CD8+ T cell

2. 上升的NK cells (數目及毒性)

3. 上升的CD56 in T lymphocytes

4. 上升的CD158a  in T lymphocytes

5. 下降的 CD4T lymphocytes

Immunol Lett. 2016 May 24;176:44-50.

生育治療--日本概況

• 在日本1/27名兒童通過體外受精誕生
• 1/6夫婦患有不育症
• 約有600名生育診所和IVF運作的醫院
• 主要試管程序不受國民健康保險覆蓋
• 婦產科日本協會其不育的定義，夫妻兩年不避孕性生活仍未懷孕
• 該組織目前正試圖在此期限縮短至一年。
• 日本第一例 “試管嬰兒”於1983年在東北大學誕生。
• In Japan, the first IVF-ET birth was reported in 1983 by Prof. Masakuni Suzuki (鈴木正邦) at Tohoku University School of Medicine.
• 自那時以來，共有超過341750嬰兒全國范圍內已通過體外受精誕生。2012年，進行了326426的程序，而導致嬰兒37953的誕生。在2002年，當時只是15,228 IVF嬰兒出生的數量。
• 2014年日本政府宣布的總和生育率降到全國1.42％, 九年來第一次下降。
• 日本政府估計，僅僅46萬嬰兒將在2055年出生，不到2014年出生100萬嬰兒的一半。
•  “如果夫妻沒有孩子，日本將崩潰
• 超過60％的女性有第一個孩子後辭去工作，已經持續了20多年保持不變的百分比。
• “這就是所謂的”社會不孕不育“
• 2014年，在哪個女人有她的第一個孩子的平均年齡為30.6歲。1995年，為27.5歲。

日本缺乏立法

目前還沒有法律來規範生殖技術，僅有準則

有爭議的話題，如卵母細胞冷凍保存（冷凍卵子）的婦女的健康問題，精液冷凍保存（精子銀行），代孕，捐助者和產前篩查測試人工授精。如果一個診所違反準則，它將面臨著被踢出婦產生殖醫學組織。

• 日本生育治療的費用並不便宜。最初的程序，包括促排卵，有國民健康保險給付，但人工授精和體外受精都沒有涵蓋。
• 人工授精價格 ¥10,000- 30000 ¥
• 體外受精的成本約為 ¥300,000 - ¥500,000。政府提供已婚夫婦的體外受精補貼，要每年收入小於¥730萬  (about 2165,538 NT )。目前，沒有年齡限制，每次體外受精補助15萬 ¥, 為期, 五年內可補助高達10次。夫妻第一年可以申請高達三次，之後每年最多可以申請兩次。
• 2016年4月開始，補貼將只給情侶的妻子年齡小於43歲。那些年齡低於40歲就能應用六次，而那些誰是40，41和42將能夠應用三次。一般來說，每嘗試體外受精只有補助15萬¥，而一些地方政府也提供額外的補貼。

• , 我們的阮綜合醫院 生殖中心也接待友好的日本不孕症夫婦, 幫助不孕夫妻完成心願 ! 已經有龍鳳胎成功案例 J 故特此了解一下日本不孕治療補助概況。

CA-125測試報告為陰性時可能確定能夠繼續妊娠 !

脅迫性流產”“的生化判斷指標到底抽血驗什麼項目比較有效?

今年2016年3月 Human reproduction update 公佈了一個系統的回顧和前瞻性研究的薈萃分析,評估在5-23週之間胎齡孕婦未來” 脅迫性流產”“的生化判斷指標到底抽血驗什麼項目比較有效。電子數據庫搜查到2015年6月, 採用QUADAS-2（Quality Assessment for Diagnostic Accuracy Studies-2: A Revised Tool）進行評估精度的研究。使用Cochrane系統評估軟體進行統計分析。

共有19個研究被列入定性數據統整，其中含1263名婦女納入統合分析。調查流產相關生化標誌例如: 血清孕酮(P4)，人類絨毛膜荷爾蒙 (HCG)，妊娠相關血漿蛋白A，和雌二醇(E2), 癌抗原125（CA-125）是否可以運用到預測先兆流產。

----有趣的是，血清CA-125似乎是最有前途的生化標誌（n=648女性在七項研究中），而一旦胎兒的生存能力建立後, 血清孕酮和hCG拿來預測先兆流產是比較沒那麼有用。

ROC曲線(Receiver operating characteristic curve) 顯示出CA-125的

敏感度  90％（95％置信區間（CI）83 -94％），

特異性為88％（95％CI 79-93％），

陽性 概似比 7.86（95％CI 4.23- ​​14.60）和

陰性 概似比 0.10（95％CI 0.06 -0.20）。

逆陰性 概似比 9.31（95％CI 5 -17.1）, 是表明一個CA-125測試報告為陰性時可能確定繼續妊娠。

-----下一個最好的標記卻是血清雌二醇(E2)是靈敏度45％（95％CI：6-90％），特異性87％（95％CI 81-92％），陽性 概似比 3.72（95％CI 1.01 -13.71）和陰性 概似比 0.62（95％CI：0.20 -1.84）。

在女性先兆性流產方面，血清CA-125在辨別繼續懷孕方面具有高度預測價值 ! 而過去抽血項目例如血清孕酮(P4)，人類絨毛膜荷爾蒙 (HCG)對於預測目前已知存活的胎兒以後的流產的可能性, 效果並不好。其他指標，如抑制素A和其他標記的組合，還需要進行研究調查，才可以改善醫界預知先兆流產的預測能力。

Human Reproduction Update, Vol.22, No.2 pp. 228–239, 2016

(李永全醫師摘譯)

關於輸卵管重接的悄悄話（阮綜合生殖醫學中心 李永全主任）

    接受過輸卵管結紮的婦女大約1%會要求不孕症醫師幫她輸卵管整型重接。最常見的原因包括再婚，改變生育計劃和最近有孩子過世 （比如2016小年夜台南地震過後諮詢輸卵管重接的人增加）。30歲以下就結紮的人後悔機率是高齡婦女的兩倍，來要求輸卵管整型重接或改作試管嬰兒評估及諮詢比高齡婦女大也會多8倍,比較看看哪個助孕方式成功機率高？年輕婦女想要再次懷孕，輸卵管吻合術是一個合理的選擇。術前先接受子宮輸卵管攝影(HSG, hysterosalpingography)可能會有幫助，這是用來評估近側段輸卵管是否可以重接。

   腹腔鏡檢查有時可能需要用來評估手術修復的可行性,通常殘留輸卵管長度大於4到6公分的人重接成功機率高;但是也有5％的人，輸卵管已經無法彌補。

   用顯微外科修復輸卵管之後懷孕率通常相當不錯,統計2-10年後懷孕率約45-82％,。手術的最大風險是擔心妊娠子宮外孕發生機率大約1％到7％之間 ( 試管嬰兒子宮外孕最近統計約0.7%  , 大約是重接手術外孕率的十分之一, 所以基於安全考量首推試管嬰兒)，輸卵管峽部與壺腹處重接手術,子宮外孕發生機率比輸卵管峽部與峽部重新吻合手術來的高。

  所以,輸卵管整型重接最佳人選是1. 年輕女性 2. 未來還想多幾次懷孕 3. 除了輸卵管阻斷沒有其他不孕的因素的人。相較於試管嬰兒體外受精，重接手術的主要優點是有機會自然受孕和降低多胞胎機率;重接手術的缺點包括手術及麻醉風險，子宮外孕的風險較高（最多差10倍），還有以後生完小孩需要再避孕。腹腔鏡輸卵管吻合術是高難度手術方式（其實腹腔鏡只縫1-2針反而比開腹顯微重接手術至少縫8針來的粗略），腹腔鏡輸卵管吻合術成功率可能稍微降低（懷孕率25-53％），至於最先進的機器手臂輸卵管吻合術則是還在剛起步階段，開刀時間較長，但住院時間和恢復時間較短，相對於開腹顯微手術操作則兩者懷孕率差不多，但是機器手臂輸卵管吻合術對於子宮外孕而言的風險可能增加。（阮綜合生殖醫學中心 李永全主任）

線粒體替換技術 - 臨床應用的啟發

2016年2月24日

(阮綜合 生殖醫學中心 ,  李永全主任)

     線粒體DNA（mtDNA）疾病的治療可能是需要極具針對性的“個人化”醫療方式。在線粒體染色體只包含37個基因, 16,569個鹼基對, 400多種已知名的致病突變或缺失被醫學家找到跟細胞粒腺體疾病有關 - 這些異質性線粒體疾病，雖然罕見，但是有明確的遺傳原因,發生率1/10000。嚴重受影響的狀況可能會出現在任何年齡層，通常為漸進的，有時是致命的神經，肌肉骨骼，心臟，胃腸道，腎，眼和聽力異常的組合性症狀。針對線粒體疾病,雖然基於症狀處理的一般臨床處置是有益的, 美國食品和藥物管理局（FDA）還沒有通過任何特別有效的治療方法，。

   儘管線粒體DNA（mtDNA）疾病有準確定義的病因，它往往很難預測發作或預估疾病不同程度的臨床表現：罪魁禍首也就是線粒體DNA突變僅在一部分體內的線粒體出現。建立在治療原則”越少越好” (Less is better)，把線粒體DNA突變降低到最低。動物和體細胞研究模型都集中在這一個潛力區塊，用內切酶，TALEN（transcription activator–like effector nuclease轉錄激活子樣效應核酸酶），或CRISPR（clustered regularly interspaced short palindromic repeats聚集定期相互間隔短回文重複）-Cas9技術選擇性地定位瞄準(Target) 並降低基因組窩藏特定線粒體DNA突變，與未突變線粒體基因組增殖足以支持正常的線粒體能源生產和恢復器官的健康水準。但是，醫學界還沒有安全傳輸機制來完成在病患線粒體疾病的器官中進行“異質性轉變療法”。

  生殖科學家都在想通過更換”窩藏致病突變線粒體”防止傳給下一代（實際上替換染色體”梭狀體”(spindle apparatus)或前核(pronucleus) 的所有內容）在載體母親的卵母細胞或合子與含有健康線粒體基因組的線粒體（參見圖1)。由於線粒體基因組被隔離在線粒體內，在每個細胞核以外就多出這兩萬多個線粒體基因，由另一名健康的女子提供的卵母細胞取代突變線粒體。線粒體只經過母親生殖細胞遺傳，所以在卵母細胞或受精卵階段的至置換療法理論上只需要進行一次更換，就可以防止線粒體遺傳性疾病的孩子表現臨床後遺症，如果這個孩子是女性，在她的未來後代將可從根本上避免了突變線粒體的疾病。

     這種線粒體替代技術可行性已在動物模型中被證明，非人類靈長類動物治療過後的後代已經出生，沒有明顯的線粒體疾病。方法是通用的：不是針對特定的突變，替換所有的突變線粒體和突變線粒體DNA的生殖細胞，可以適用於減少任何線粒體DNA遺傳疾病的傳播。準爸爸準媽媽們, 現在假如擔心高齡試管嬰兒健康問題, 也可以考慮接受胚胎植入前遺傳學診斷（PGD），即通過體外受精胚胎胚葉細胞切片後去測試和排除已知異常染色體的影響。但是, 要注意的重點在於有做PGD卻沒有線粒體替換技術,現行接階段還無法完全根除線粒體疾病，如果突變線粒體DNA數量能夠低到某個程度，將可減少孩子會表現疾病的風險。諷刺的是，生物學因素限制我們預測在胚胎階段的線粒體疾病（線粒體染色體位於的細胞核外的位置，和細胞核有異質性，線粒體基因組的複製不可預測，和整體細胞分裂時間也不同步）。新觀念將打開一個新通路，以後準備懷孕的夫妻也許將有新技術創建無線粒體疾病的胚胎。

圖 1

圖2 (2016 NEJM 舉例兩種移殖方式 , 置換 梭狀體 spindle 或 至置換 前核Pronuclear)

 請把試管嬰兒人工受孕融入日常生活

       常常有上班族婦女詢問李永全醫師, 作試管嬰兒期間需要請假14天還是一個月嗎?需要辭掉工作專心做人嗎? 我的答案都是 " 請把試管嬰兒人工受孕融入日常生活"! 我們的生殖醫學中心病人來自世界各地, 不管是美國,南非,澳洲,紐西蘭, 廈門,成都,上海的病人,試管嬰兒胚胎植入後,都是建議維持原來工作上班正常步調。現在的先進試管友善療程都是朝向下列目標:

1. 縮短實際打針天數(<9天)

2. 避免療程卵巢過度刺激, 胚胎凍存後植入雪藏胚胎懷孕率提高 

3.提升胚胎著床率活產率 ,降低子宮外孕機率

      更何況靜脈點滴麻醉取卵需要手術時間只有10-20分鐘妳就醒過來了, 頂多取卵當天請假一天,其他時間不需大廢周章請假。請把試管嬰兒人工受孕融入日常生活,我們做得到!!

(李永全醫師)

人工生殖有逐年降低子宮外孕發生率的趨勢

英國大型研究分析在2000和2012年期間人類生殖胚胎管理局(HFEA)匿名數據庫,人工生殖治療週期懷孕161 967例:

--其中，8852妊娠發生在宮腔內人工授精（IUI）和153115例發生在試管嬰兒(IVF / ICSI)。

回顧分析在此12年期間所有懷孕，子宮外孕發生率=1.4％。宮腔內人工授精(IUI)比試管嬰兒(IVF / ICSI)後子宮外孕率顯著較高（1.4% vs 1.1％，P = 0.043）。 隨著時間的推移,試管嬰兒子宮外孕的發生率逐年遞減,[發病率比（IRR）0.96，95％置信區間（CI）0.94-0.97]呈顯著下降，但宮腔內人工授精IUI（每年的IRR 0.96，95％CI 0.91-1.03）子宮外孕的發生率沒有達顯著差異。

而來自試管嬰兒懷孕的外孕案例，多因素回歸分析顯示，

主要危險因素是

1. 輸卵管性不孕 [校正比值比（AOR）2.23，95％CI 1.93-2.58）

2. 增加移植胚胎數量的（移植2胚胎對1胚胎 aOR 1.29 ,，95％CI 1.11-1.49;   移植3個或更多胚胎與1胚胎相比aOR為1.69，95％CI 1.35-2.11）。

**使用延長胚胎培養時間到3-4天或5-7天相對於早期分裂期受精卵的移植相比, 顯著降低子宮外孕的風險。

      最後，

**移植冷凍胚胎（FET）在子宮外孕發生率方面沒有顯著影響或差異。

(試管嬰兒中心  李永全醫師摘譯20160212)

Human Reproduction, Vol.31, No.2 pp. 436–444, 2016

邁向生殖醫學合作新紀元

口服排卵藥Clomid使用需知

1. 俗稱的排卵藥是Clomid (Clomiphene citrate) 的通稱，為50mg口服劑型，市面上雖然有不同的稱謂，其結構式大多是一樣的。

2. Clomid是一種抗雌激素的衍生物，藥物於中樞神經下視丘及腦下垂體的作用，使得腦下垂體分泌較多性腺刺激素(FSH)，因而促使卵巢內的濾泡成長，幫助卵泡發育成熟。

3. 於不孕症病患，可給予Clomid以增加卵子數目，提高懷孕的機率。臨床上於月經第2-3日開始，連續五日施與每日50-100mg Clomid，。如此卵巢內可有一個或是多個濾泡同步生長，達到排卵的成熟度。

4. 服用Clomid排卵藥，統計有5﹪的婦女會生雙胞胎， Clomid臨床上常使用於多囊性卵巢的病患，劑量可由每天50mg增加到每日150mg。

5. 多囊性卵巢女性可給予Clomid，誘使良好排卵以及正常黃體生成。服用Clomid六個月（週期）可有50﹪有良好的排卵現象，而若服用12個週期，則排卵率高達70-80﹪左右。然而單純使用Clomid的懷孕率不到30﹪。

6. 使用Clomid婦女，短期副作用不大，大多數使用者並無有明顯症狀，是非常安全的藥物。少數會感覺到腹部鼓脹、熱潮紅以及視力障礙（如複視）等副作用。少數會有輕度的嘔心、潮紅、打嗝、頭痛、消沉、視力模糊、腹脹、掉髮、體重增加等

7. 服用clomid時，子宮內膜厚度常不理想（變薄），導致子宮內膜生長遲滯，厚度不足以及子宮血流灌注不足，子宮動脈的血流灌注阻力增強，可能降低受孕率

8. Clomid會降低子宮內膜細胞的雌激素接受體的數目，使卵巢濾泡長大所分泌的雌激素作用在子宮內膜的效果減低，Clomid會使子宮頸細胞核上的雌激素 接受體減少，於是在排卵時，子宮體黏液變稠&阻止精蟲進入。這可以解釋服用Clomid可有70-80﹪排卵，而懷孕率卻僅有30﹪的情況。

9. 服用Clomid可以產生2-3個成熟卵泡，不排卵患者使用六個月的累積懷孕率是60-70%。卵泡效應不佳或六個月以上未懷孕則需考慮使用注射型型排卵藥或人工授精等加強治療。

10. Clomid可作為簡易人工授精的促進藥物，但因為其抗女性荷爾蒙以及對子宮內膜的抑制等反面作用，較少作為試管嬰兒等的準備藥物。

11. 使用Clomid時要追蹤卵子的成長狀況，最好以3-4個週期為限，若無懷孕需停藥休息，不要長期服用。

12. 吃排卵藥時，可能使子宮內膜狀況較差，一般會補充雌激素及黃體素。

13. 吃排卵藥時，排卵期可能會感到腹痛，其因在排卵或是排卵之後有一些血從卵巢流出產生的刺激。

14.年齡38歲以上應該考慮做試管嬰兒, 保守療法可能會讓您失去懷孕黃金時間!

認識"胚胎輔助孵化"技術  

(李永全 主任, 阮綜合醫院生殖中心)

  有些試管嬰兒療程培育出的胚胎, 在實驗室若發現卵殼太厚, 則試管嬰兒實驗室會給予"胚胎輔助孵化"技術處理(AH,assisted  hatching) 透明帶,本院是採用雷射輔助孵化方式,有的醫院用強酸(酸化台氏液),或機械性鑽孔技術,此技術並不會增加畸形發生機率(重大畸形率約2.2%和一般人群發生率3%接近)。

 在婦女曾遭受重複試管治療失敗或將接受解凍胚胎植入的人 , "雷射胚胎輔助孵化"可以提高臨床懷孕率(Risk Ratio ,RR 分別是2.29 和1.5倍) ,但是也可能增加多胞胎機率。 不過，未經過選擇的新鮮胚胎使用”胚胎輔助孵化”是不可能提高臨懷孕率的, 還有就是對於高齡婦女或者打排卵針反應正常(甚至過度)反應的胚胎, 施與胚胎輔助孵化其實並沒有過去猜想的有那麼多好處, 至少目前實證醫學數據尚未顯著增加這類病患懷孕率。  

人工授精和試管嬰兒有什麼不一樣?

( 阮綜合醫院生殖醫學中心李永全主任 )

  不孕症門診常被問到的問題就是: “李醫師,我到底該接受人工授精還是試管嬰兒治療較好呢?" 這個問題沒有統一的答案，要看每位準媽媽的臨床診斷結果及分析抽血數據和輸卵管狀況及先生的精蟲報告來決定!

     假如妳的輸卵管暢通，先生精蟲分析正常，太太年齡在38歲以下，那麼人工授精將是治療首選，可以搭配排卵藥或者排卵藥加排卵針(現在的針都做得很細，打皮下的針劑感覺像蚊子在叮，不像肌肉注射藥那麼痛了!) 。假如妳做過人工授精3-6次無效,輸卵管毀損阻塞無法手術復原者，男性因素不孕症牽涉精蟲過少，活動力過差或無精症需要睪丸切片取精者，女性年齡在38歲以上卵殼偏厚精蟲難以穿透無法受精者，都要考慮做試管嬰兒療程來達到成功懷孕的目的。

      試管嬰兒和人工受精的差異，是在於多了一個麻醉取卵程序及挑選優良成熟卵子在實驗室受精(精蟲則選擇活動力正常的)，本院麻醉採靜脈點滴鎮靜安眠，不插管不會像開大手術那麼不舒服，麻醉都有合格麻醉醫師及護理師在場，不像坊間診所很多根本沒有合格麻醉專科醫師到場就自行打麻藥取卵，我們有合格麻醉小組完美配合把風險降至最低，很多病人到了恢復室都表示剛才手術過程好像做了一場好夢，醒來就取好卵了，等待卵子受精長成胚胎，在實驗室培養3-5天後植入胚胎(這時就不必麻醉了 )。

      假如你膽子夠大，本院也引進最新單管路取卵超細針，即使不麻醉也可以取卵，幾乎不會痛，一般是用於:

a) 手術前忘了禁食的急需取卵患者

b)或者卵子非常少的患者   

c)或估計取卵針不用轉彎就可以取完所有成熟的卵的特殊狀況

d)或者要求完全自然週期試管療法的人(少打針，少吃藥，看到有成熟的大顆卵泡就安排無麻醉取卵做試管嬰兒的方法)

     當然,人工授精和試管嬰兒相比,懷孕成功率當然是試管嬰兒機率高,人工授精一次懷孕率只有12-28%,而試管嬰兒懷孕率依年齡不同大約是30-60%, 但是做一次試管嬰兒的花費大約可以做4-6次人工授精,所以也要考量經濟狀況, 假如身體條件許可就先做一次人工授精， 一方面先了解排卵藥物反應及追蹤卵泡成長速度，等到下一次真的要做試管嬰兒了，藥物劑量就可以調整到最適當範圍。

     阮的叮嚀: 本院生殖醫學中心的優點: 1.能符合健保給付適應症的不孕症檢查不會要求病患自費。 (基礎荷爾蒙及甲狀腺疾病，泌乳激素篩檢，抹片，子宮鏡，腹腔鏡，子宮輸卵管攝影.....) 2.  醫師提供複診病患手機諮詢或facebook線上諮詢，醫院提供24小時排卵針藥品注射服務。3.  醫師助孕也接生，醫院另有高危險妊娠專科醫師可提供服務。4. 培養胚胎不管數目皆收最經濟的價格不會因為卵子數量多或養到第五天就加收培養胚胎費用，冷凍保存費也是只收一次費用，不會因為多冰幾個月或隔幾年就還要多收冷凍保存費。

壓力很大就生不出來嗎? 思考一下"魔球理論

(阮綜合醫院生殖醫學中心, 李永全主任)

     常聽到有很多不孕症夫妻, 抱怨自己工作壓力大,所以結婚多年仍

膝下無子。其實存在壓力就是否不孕?醫學界並無定論,但是生物演

化本來就是優勝劣敗適者生存的殘酷擂台，有壓力的生命才會更強

韌，倒是別把壓力當藉口,應該夫妻雙方都接受完整的不孕症原因篩

檢,徹底查清原因才能有助於懷孕。

最近就有一位急診護理師帶老公一起來就診,篩檢結果是有披衣菌

感染以及高泌乳激素血症,這兩個小問題口服藥治療兩個禮拜,在下一

次月經來第3天，醫師開給她口服排卵藥,追蹤卵泡大小算好時辰建

議同房,再隔兩週後驗孕就懷孕了 ! 懷孕七週聽到胎兒心跳聲真令人

振奮! 急診室的醫師護理師壓力都很大,其實我也遇到過股票經紀人,

幾秒內資金上下幾千萬,或是銀行業的會計,打錯幾個零就會好幾輩子

賠不完，大家壓力都很大，經過治療找出根本原因也都能懷孕，我

相信“魔球理論”，有很多被低估的球員，潛力很好，未來一定能打

出勝利球賽，只要妳自己不放棄，我們一定儘力幫妳達成心願！

生長荷爾蒙在試管嬰兒療程的應用

(阮綜合醫院生殖醫學中心, 李永全 主任)

  試管嬰兒技術發展至今已經過了37個年頭，大部分病患都能獲得很好的懷孕著床率，但是對排卵針反應差的這群病人，仍然是個難解的習題，因此有學者提出使用生長荷爾蒙輔助排卵針的治療方式，看看是否能逆轉狂瀾。

  生長荷爾蒙(growth hormone, GH)是個191個胺基酸的單鏈多肽類，由腦下垂體前葉的生長激素細胞(Somatotroph cells)所分泌。GH的分泌受到”生長激素釋放激素”(GHRH)向上調節分泌，而”體抑素”(Somatostatin)則是抑制它的分泌。有一個腸子衍生來的荷爾蒙叫”飢餓激素”(Ghrelin), 也可以促進生長荷爾蒙的釋放。肚子脂肪是一項體內生長荷爾蒙所能分泌的最高濃度(peak GH level)的負面指標，瘦肉則和生長荷爾蒙分泌沒有顯著關係。隨著年齡變老生長荷爾蒙濃度也逐漸降低。

   生長荷爾蒙能在作用標的器官(例如:肝臟)產生”胰島素樣生長因子”(IGF-1) , 再藉由IGF-1去影響長骨生長(青少年時期)，鈣質儲留，糖質新生，脂肪溶解，增加瘦肉體積。

   有什麼理由把生長荷爾蒙拿來用在試管嬰兒療程呢?

   其實，卵巢是IGF-1作用的標靶器官之一。生長荷爾蒙，濾泡刺激素，雌二醇這三種因素都能刺激卵泡的顆粒細胞分泌IGF-1 。而在卵泡內的IGF-1又可以加強濾泡刺激素(FSH)的作用，影響到 1)增加顆粒細胞數目，2)分泌雌二醇及抑制素(Inhibin)，3)黃體化荷爾蒙(LH)接受器合成。IGF-1還可以向上調節”膜細胞”(Theca cell)產生雄性素以及黃體素的能力 (當然，這與LH刺激有關)。生長荷爾蒙在卵泡生成以及卵子發育也扮演重要角色。卵泡液中假如生長荷爾蒙濃度高，則胚胎分裂率，胚胎良好型態學等級，著床潛力也都較好 ! 年紀大的女性，卵泡中的生長荷爾蒙濃度也較低。

   缺乏生長荷爾蒙的成人，使用生長荷爾蒙，可能會降低體脂肪，增加瘦肉，增加體力，增加骨密度，改善性功能及免疫功能。副作用可能有關節腫脹或疼痛， 腕隧道症候群，失眠或不想睡覺 (體力過剩? )， 這些作用是停藥後會消失，短期使用者很少出現的現象。

Protein S 蛋白質S缺乏者(反覆流產相關 )衛教注意事項:

換機械心瓣膜，心律不整，深部靜脈栓塞，和肺栓塞的要研究人體維他命K的來源。

人體的維他命都要靠攝食補充，自己不會產生維他命，除兩個以外 --- 維他命K和維他命D。腸

內菌會製造一部分維他命K，所以每天其實只需補充一小部份即可。每日建議劑量是80毫克

（mcg）。這個劑量約是一口（一匙）深綠色蔬菜即可達到。

(例如花椰菜一匙是250mcg，菠菜一匙是145mcg）。

造成維他命K攝取量降低，使warfarin藥效增強， PT (INR)上升：

** 長期使用廣效型抗生素會減少腸內菌含量，而使維他命K產量降低。

** 維他命 E會與維他命K 產生交互作用而使維他命K效果降低。合併warfarin與維他命 E者PT指

數恐過度上升，造成出血。

** 治療便秘的礦油（mineral oil）會減低維他命K吸收。

** 阻止腸道吸收的降血脂藥

苗條藥 orlistat（Xenical，羅氏纖) 也會阻擋脂溶性維他命的吸收（包括維他命K）。

造成維他命K攝取量增加，使warfarin藥效減弱，

** 吃太多富含維他命 K的食物。（如圖所示）

這張圖是富含維他命K的

食物。建議每週攝取一定的份量。你可以印出來，貼在餐廳或廚房，算算每週共吃幾次，一般

建議每週約吃5-6次。最重要的是固定次數，不要一週多，一週少。

出血時建議停用:1 抗生素 2.阿斯匹靈 3. 維他命E 4.治便秘礦油 5.減肥藥

為什麼試管嬰兒冷凍胚胎懷孕率高?

( 生殖醫學中心 / 李永全主任 )

很多接受試管嬰兒療程的婦女,每當面臨植入胚胎日時就陷入天人交戰,到底是

新鮮胚胎植入好呢?還是全部優良胚胎在取卵五天後冷凍起來,休息一個月後再

解凍植入懷孕率高呢? 其實試管嬰兒懷孕率是全世界的議題,在歐洲或美國相關

的大宗研究報告顯示, 最近3年來胚胎玻璃化快冷凍技術突飛猛進,所以解凍胚胎

懷孕率最近3年逐漸超越新鮮胚胎懷孕率, 懷孕率增加2-10% 。全球第一個解凍

胚胎活產始於西元19484年,台灣本土試管嬰兒全部資料也顯示此一趨勢,也就是

說冷凍胚胎植入較具優勢。不孕症醫師建議,胚胎植入日當天有任何不舒服,例如

:感冒,咳嗽,便秘,拉肚子,發燒,體內雌激素過高(打破卵針當天雌激素E2>4000

pg/dL) 就要考慮冷凍胚胎。

試管嬰兒費用

 * “自然週期試管嬰兒”不打排卵針,只有吃排卵藥(甚至不吃排卵藥),只接受口服藥調子宮內膜,有成熟卵泡就打破卵針後32-40小時取卵,試管嬰兒總費用大約台幣6萬上下,通常是卵巢功能差或針劑治療無效的高齡婦女適用省錢試管療程,缺點是取卵數目少,能選擇的植入胚胎有限;好處是經濟﹑省錢﹑少挨針.

 *  “短療程試管嬰兒”又叫友善試管療程,減少傳統療程打針數至少7成,目前是主流打法,搭配長效排卵針及卵泡抗老化針(拮抗劑),實際打針7-8天即可取卵,輕鬆又有效率 , 試管嬰兒總費用約8-15萬上下,依個人體質調整排卵針劑量,所以費用與年齡﹑體重﹑卵巢功能都有關係.

 *   “長療程試管嬰兒”或”超長療程試管嬰兒”,又叫傳統試管嬰兒療程或古早療程,適合有內膜異位症或子宮肌腺症的婦女,`因為需要先抑制內膜異位症組織,讓卵泡大小均衡一致的生長,所以需要打針約12-21天(如果搭配柳培林長效針可以減少打針天數).這樣試管嬰兒總費用大約台幣12-15萬上下.

* 人工授精療程中途轉向試管療程,大約可以節省針劑費用2-6萬,通常是多囊性卵巢的病患打一點點排卵針就長出12-20顆以上卵泡,人工授精怕多胞胎(3胞胎以上)所以建議考慮試管嬰兒可以限制植入胚胎數1-2顆,這樣的話單胞胎或雙胞胎機率較高,安全性較好及懷孕成功率多2-5倍.

* 其它高科技輔助技術則需醫師初診評估後面談,價格按顆數另計.例如:

-雷射輔助孵化(AH),

-單一精蟲顯微注射(ICSI),

-胚胎冷凍,精子冷凍,卵子冷凍

-胚胎植入前基因檢測(NGS-PGS, ultra-PGD)

* 凍卵以備未來做試管嬰兒, 費用約7-15萬依個人需求安排計劃療程.