高雄# 試管嬰兒#人工受孕 李永全主任 ( 阮綜合生殖醫學中心)

 (阮綜合醫院生殖醫學中心  李永全主任)

  以往遇到原因不明的不孕症病人, 據內視鏡診斷後統計,常常合併有子宮內膜異位症(60%)或骨盆腔發炎(15-20%),尤其骨盆腔發炎案例又以外籍新娘居多,所以不孕症醫師往往在做試管前要先處理披衣菌感染之預防治療,以及用藥物或手術處理子宮內膜異位症。

  但是,也有病人子宮形態學沒問題,輸卵管阻塞,先生精蟲檢查正常,試管嬰兒在其他醫院做了幾次卻反覆流產或著床失敗,什麼樣的黃體素不管是打的吃的塞的藥都用盡了,還是流產,植入的胚胎又分裂成長得非常完美,到底原因出在哪裡呢? 以往,我們會朝子宮內膜免疫失調去著手找原因,最近許多研究報告顯示病患在排卵前後使用的止痛藥會干擾排卵,而且以色列研究團隊發現反覆流產的病人做子宮內膜切片檢查後發現,前列腺素含量的減少與正常人相比,有統計學上的意義,也因此降低了子宮內膜對胚胎的接受附著能力,這其中包括由前驅物花生四烯酸轉變至前列腺素,過程中所需要的酵素(c-LPA2,COX-2,LPA3)都會降低,而這些基礎醫學研究透露出的臨床意義就是" 不要濫用止痛消炎藥,因為止痛消炎藥正是大量抑制並減少此類關鍵酵素的主要原因!

   仔細回想一下,排卵前後或取卵前後自己是否服用過量止痛藥? 胚胎移植前後是否因為感冒或肚子脹痛服用止痛消炎藥?假如妳的回答是有,而且又習慣性流產找不到任何其他原因,夫妻雙方染色體也都正常,那麼過量"止痛藥"在排卵前後或胚胎植入前後二個禮拜都建議盡量不要使用,也許下次您的驗孕棒就會出現兩條紅線喔!

表1. 常見習慣性流產常見原因:（高達 60％的病例仍然找不到原因）
   一.懷孕初期習慣性流產:
         1)染色體異常
         2)抗磷脂抗體症候群
         3)子宮中隔
         4)多囊卵巢症候群
   二.妊娠中期習慣性流產
         1)染色體異常
         2)抗磷脂抗體症候群
         3)雙角子宮
         4)子宮頸閉鎖不全

阮的叮嚀: 準備懷孕時使用的藥物, 最好要跟您的婦產科醫師討論過,月經週期第20-24天是胚胎著床的關鍵期,用藥更要小心!

不一樣的父親節, 一切二凍三懷孕 (  取精生子甘苦談 )

阮綜合醫院生殖醫學中心 / 李永全 主任

   男人一夜風流後女伴懷孕或七十多歲員外老來得子 , 在過去似乎讓人覺得稀鬆平常, 甚至常常以為不孕都是女人的事, 這種心態常常讓男性不孕症延遲發現。 尤其，近幾年來大陸新娘或外籍配偶增加, 往往見到婆婆帶媳婦逛遍大大小小各種不孕症中心或門診, 抽血及輸卵管攝影或腹腔鏡內視鏡檢驗都作完了,還是找不到原因, 往往婆婆都拒絕承認自己兒子可能有不孕症問題, 結果先生精蟲檢查30分鐘後報告揭曉,無精症或寡精症才是不孕原兇。阻塞性無精症當然可以考慮先開刀處理精索靜脈曲張, 但是 ”非阻塞性無精症 ” 若還想要生小孩就要考慮”睪丸切片取精”,事後太太再配合接受”試管嬰兒及單一精蟲卵漿內注射”技術,可以讓太太還有希望懷孕。之前遇到需要睪丸取精的男性, 可能有生殖器創傷(羊肉爐燙傷,壘球K傷,等等都有案例 )病史 ,糖尿病,洗腎病患, 肝炎接受過干擾素治療(目前處於休息恢復期) , 還有先天染色體異常或原因不明的無精症。男女病患在干擾素治療前及治療期間均須有完善避孕措施，不論男女最好在干擾素停藥半年後再考慮懷孕，做試管嬰兒也是如此。

  今年最新的作法是老公先睪丸切片取精,確定找到精蟲後可以先冷凍保存精子。接下來太太接受試管療程,取卵受精之後, 胚胎養到五天再將囊胚階段的胚胎予以冷凍, 太太休息一個月後再來解凍胚胎植入,可以免除卵巢刺激後腹水腹脹的不適症狀。這樣一切二凍三懷孕的療程, 在阮綜合醫院接受過這樣療程, 已經有懷龍鳳胎的案例 , 對於非阻塞性無精症患者真是懷孕的好福音！

糖尿病患可以做試管嬰兒嗎?有什麼要注意的嗎?

(阮綜合醫院生殖醫學中心 / 李永全主任)  

   糖尿病假如控制不良或引發營養代謝不良，可導致生長障礙和性器官發育不成熟和月經不規則。糖尿病患累積懷孕率和不孕症機率和非糖尿病患者相比, 其實差異不大。然而女性糖尿病患者相對於一般人群對照組，懷孕率較少和分娩次數較少,從來沒生過小孩的機率也較高。只有一半的糖尿病患者會考慮計劃懷孕,因為怕懷孕併發症。胰島素依賴型糖尿病（IDDM）的人使用促性腺激素刺激可以和一般人作試管嬰兒一樣, 有正常卵泡生長反應，他們的卵泡環境類似非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）病人。假如孕前糖尿病控制得當,則對妊娠預後有許多顯著優點，所以應該鼓勵病患控制好血糖,再來考慮作試管懷孕。第二型糖尿病（NIDDM）可能是最明顯與肥胖有關的問題。

試管療程對糖尿病患的影響:

試管療程可能造成卵巢過度刺激, 卵巢類固醇荷爾蒙的產量顯著增加。這樣高濃度的性類固醇可能會影響脂質代謝，導致總膽固醇，甘油三酯和低密度脂蛋白（LDL）膽固醇濃度降低，而高密度脂蛋白（HDL）膽固醇濃度則保持不變。有研究證明卵巢過度刺激之後游離脂肪酸濃度會升高。然而，試管嬰兒治療的婦女並沒有增加心血管風險，因為他們的脂蛋白脂肪濃度不受影響,另一方面，卵巢過度刺激誘導超出生理濃度的雌激素和黃體素，反過來可能加重胰島素抵抗(insulin resistance, 體內胰島素濃度很高然而血糖濃度卻仍然降不下來)，因而可能誘使病患低血糖或高血糖的症狀發作，準備作試管嬰兒的胰島素依賴型糖尿病患，應認真的常規使用胰島素注射。每日重複血糖測定是必要的。在第二型糖尿病（NIDDM），口服糖耐量測試可用於評估減肥和飲食控制是否有效。

 短期減肥成功可以減少胰島素抵抗, 恢復排卵及生育能力。然而，要小心急速減肥的風險。最近的研究表明，溫和而長期改變生活方式可以降低血糖受損的程度, 延緩糖尿病惡化。病人最初可以因為藥物作用造成體重減輕，但這似乎只是一個暫時性效應。目前保守治療應強調改變飲食和運動方式來輔助持續減肥。改變生活方式，包括戒煙酒，藉由心理輔導來降低控制血糖的心理壓力。近幾年來胰島素增敏劑 ( 例如: 二甲雙胍metformin) 也廣泛用於降低胰島素阻抗。胰島素增敏劑, 二甲雙胍是一種常見的治療第二型糖尿病胰島素阻抗的藥物，可以調整碳水化合物代謝以及促進身體對胰島素的感受性，,催促身體細胞把血糖拿去使用而不要留下過多糖分在血管裡面，也可以降低打排卵針療程時外源性濾泡刺激荷爾蒙 (FSH)的使用量。這樣多管齊下的整合性治療, ,糖尿病相關的主要風險和妊娠危險性將可以有效降低。

(阮綜合醫院生殖醫學中心 / 李永全主任)

不孕症門診常常遇到月經延期痘痘女,結婚多年不懷孕而且月經常常不來,否則就是月經出血量好少,不到三天就清潔溜溜,讓人感覺好沮喪,生小孩懷孕的春天怎麼一直不來? 等到作試管嬰兒時,她們的懷孕率卻有7-8成,比其他不孕症診斷(例如:內膜異位症,輸卵管阻塞 ,子宮畸形..)懷孕率都來的高,常常有多餘胚胎可以冷凍保存, 生個兩到三胎都不是問題。這群成年女性常被診斷為多囊性卵巢症候群，如果她有至少2項以下症狀出現：1.過量的雄激素(睾固酮濃度>0.7ng/ml或>2.44nmol/L) 2.排卵功能障礙3.婦科超音波判定為卵巢多囊。

此外，要診斷為多囊性卵巢症候群必須先排除其他可能引發雄性激素過多的原因(卵巢男性化腫瘤,腎上腺疾病, 甲狀腺疾病, 遺傳性多毛症, 胰島素拒抗症候群和黑色素棘皮瘤, 高泌乳素血症 等等 )。醫師也應檢查多囊性卵巢症候群患者是否合併罹患有子宮內膜癌，心境障礙，阻塞性睡眠呼吸暫停，糖尿病和心血管疾病。

專家建議, 少女多囊性卵巢症候群的診斷, 應根據高雄性激素血症的臨床表現 (例如: 長痘痘,多毛,月經稀少或停經,功能失調性子宮出血…) 或抽血表現出雄性激素指數過高，排除其他可能的原因後，合併持續存在月經稀少症狀，才可以下這個診斷。透過超音波發現的多囊性卵巢形態也提供支持性證據，建議婦科超音波檢查時要追蹤子宮內膜厚度,避免子宮內膜癌的發生,若有懷疑案例,建議接受內膜切片檢查是否有癌細胞夾藏在長期增厚的內膜裡。

在多囊性卵巢症候群患者，應當注意痤瘡，脫髮，黑棘皮病等臨床症狀，而且建議女生定期記錄自己月經史,有助於醫師幫您評估排卵狀態。其他健康檢查重要項目也要注意到, 例如: 體重指數(BMI)，腰圍，血壓，口服葡萄糖耐受性評估。超重和肥胖的多囊性卵巢症候群患者，應該進行篩檢阻塞性睡眠呼吸暫停。成人和青少年應進行小心治療抑鬱和焦慮,因為痤瘡及多毛會影響年輕人的交友狀況。

多囊性卵巢症候群引發的月經異常和多毛症及粉刺, 可以用具有抗雄性素功效的避孕藥作為第一線用藥。合併運動療法來控制體重 ( 減重5%有助於提升排卵功能)，限制或減少高熱量飲食攝取。

建議不要使用降血糖藥(二甲雙胍,METFORMIN )作為一線多囊性卵巢症候群的治療，但是多囊性卵巢症候群患者若同時又罹患第二型糖尿病或糖質耐受力受損時, 降血糖藥(二甲雙胍類藥物)就可以考慮使用。婦女不能使用荷爾蒙避孕藥時, 二甲雙胍也可以考慮使用。對於不孕症女性併有多囊性卵巢症候群時，建議用口服排卵藥克羅米芬作為第一線治療。對於婦女接受試管受精時，推薦降血糖藥(二甲雙胍類藥物)作為輔助治療，以防止卵巢過度刺激。

阮的叮嚀:

 多囊性卵巢症候群引發不孕症,經過治療, 試管累積懷孕機率可達八成,冷凍胚胎有助於防止卵巢過度刺激,也可助您懷孕一臂之力!